DSM-5: La nova "Bíblia de la Psiquiatria"

El 18 de maig de 2013, la cinquena edició del Manual de diagnòstic i estadística dels trastorns mentals (DSM-5) va ser publicada per l'American Psychiatric Association (APA), un grup mèdic nacional que la pertinença de metges psiquiàtrics supera més de 36.000. El DSM-5, fruit de més d’una dècada d’investigació i debat, proporciona una classificació actualitzada dels trastorns mentals i identifica els signes i símptomes rellevants. Com a eina tant per a metges que treballen amb pacients com per a investigadors, es pretén ajudar els professionals de la salut mental a diagnosticar i classificar els trastorns mentals. El nou manual ha rebut considerables crítiques en alguns trimestres.

• 

• 

Tot i que s'utilitza en països a més dels Estats Units, el DSM s'utilitza principalment als Estats Units, on s'ha convertit en la preminent eina de diagnòstic psiquiàtric. Es considera que el diagnòstic basat en un diagnòstic de malaltia d'un pacient té una gran importància per al seu futur; Els metges s’utilitzen generalment per determinar les recomanacions de tractament i serveixen de base per als pagaments autoritzats per proveïdors d’assistència sanitària i companyies d’assegurances. La indústria asseguradora nord-americana utilitza el DSM per categoritzar, codificar i reemborsar pacients i proveïdors d’atenció sanitària. Els investigadors són més propensos a rebre fons si investiguen un trastorn reconegut pel DSM. El govern nord-americà s’hi refereix per determinar el reemborsament dels serveis d’atenció sanitària, cosa que fa pressió als metges perquè utilitzin el DSM en lloc de qualsevol altre sistema de diagnòstic psiquiàtric, com ara la Classificació estadística internacional de malalties i problemes relacionats amb la salut de l’Organització Mundial de la Salut (ICD).

Història del DSM.

El 1917, l’American Medico-Psychological Association, una organització estadística que acabaria convertint-se en l’APA, va treballar amb el Comitè Nacional d’Higiene Mental per crear el Manual estadístic per a l’ús d’institucions per al boig (1918), que classificava 22 diagnòstics. El 1952 es va publicar el primer Manual de diagnòstic i estadística, centrat sobretot en soldats i veterans militars. Amb l'objectiu de la utilitat clínica, el DSM-I tenia una llista formal de les categories de diagnòstic aprovades i presentava 106 trastorns. El DSM-II, que contemplava 182 trastorns, va aparèixer el 1968. En un canvi important dels volums anteriors, una revisió del DSM-II de 1974 va eliminar l'homosexualitat com a trastorn mental i va eliminar formalment qualsevol estigma psiquiàtric.

El DSM-III, publicat el 1980, va tenir molts canvis, incloses descripcions diagnòstiques més clares, un enfocament que va subratllar els patrons de símptomes en lloc de les teories específiques de la causalitat i l’evitació de recomanacions de tractament. Aquest èmfasi purament diagnòstic va facilitar l’acceptació del manual per part de molts professionals de la salut mental. No obstant això, es van trobar algunes incoherències importants i una falta de claredat en el DSM-III, que va necessitar la creació d'una edició revisada: el DSM-III-R, publicat el 1987. El DSM-IV va aparèixer el 1994; tenia una llista molt ampliada de 297 trastorns i es va actualitzar en una "revisió de text" anomenada DSM-IV-TR el 2000.

Canvis notables en el DSM-5.

El DSM-5, amb més de 300 diagnòstics, és el resultat d’un procés de revisió de 14 anys. Disposa de tres seccions: conceptes bàsics de DSM-5, criteris i codis de diagnòstic i mesures i models emergents, així com un prefaci i un apèndix. En general, el DSM-5 no depèn gaire del DSM-IV, però hi ha diverses distincions importants. Això inclou:

• Al DSM-IV, es va dir que els metges no diagnosticaven un trastorn depressiu major en un individu en un termini de dos mesos després d'un important dol. Aquesta estipulació ha estat eliminada del DSM-5 per intentar eliminar qualsevol suggeriment que el dolor pot protegir contra la depressió important.

• La síndrome d'Asperger, que abans era un trastorn separat, ara es troba en la categoria de trastorn de l'espectre autista.

• L'acollida ha estat canviada d'una subcategoria de trastorn obsessiu-compulsiu per un trastorn propi.

• El trastorn d’identitat de gènere s’anomena disfòria de gènere.

• El trastorn de disregulació de l'estat d'ànim disruptiu és una malaltia recentment reconeguda que afecta els nens de 6 a 18 anys que mostren una irritabilitat continuada amb brots que es produeixen setmanalment durant més d'un any.

El debat crític sobre el DSM-5.

El DSM-5 s'ha enfrontat a preguntes i crítiques sense precedents de molts quarts. Una preocupació molt àmplia i important, espoguda per molts psiquiatres i psicòlegs destacats, és que el DSM-5 ha ampliat les seves categories fins al punt que gairebé tothom pot diagnosticar algun trastorn mental.

Molts han opinat que les categories i diagnòstics del DSM-5 haurien de basar-se més clarament en una comprensió genètica, neurocientífica o biològica dels trastorns. Thomas R. Insel, director de l'Institut Nacional de Salut Mental dels Estats Units (NIMH) dels Estats Units, va arribar a dir que el DSM-5 mostrava una falta de validesa científica. El veritable problema, que han assenyalat molts científics, és que la complexitat del cervell i de la biologia dels trastorns mentals, així com la complexa interacció dels gens implicats, sovint han impedit el tipus de resultats clars sobre la causalitat que els pacients i els investigadors. i els fabricants de drogues han buscat. Aquesta qüestió ha donat lloc a no només una aturada en la investigació sobre la biologia subjacent de la malaltia mental i el seu tractament, sinó també una disminució del finançament d'aquesta investigació.

Fent ressò d’aquests punts de vista, David J. Kupfer, professor de psiquiatria de la Universitat de Pittsburgh, que va presidir el grup de treball que revisava el DSM, ha expressat la creença que el DSM-5 no és sensiblement més específic i sensible en les seves capacitats diagnòstiques perquè la investigació (biològica i neurològica) realitzada entre el DSM-5 i l’edició anterior no va proporcionar el tipus de dades necessàries per fer aquestes millores. De fet, la NIMH ha indicat que desplaçarà la investigació de les categories de diagnòstic del DSM cap a les bases biològiques dels trastorns, i l'Associació Psicològica Americana està animant els seus membres a utilitzar la ICD en lloc del DSM-5.

Hi ha hagut molt més crítiques que elogis pel DSM-5. Hi ha alguns canvis positius notables en el nou manual, però:

• S'han rebatejat alguns trastorns que s'havien identificat amb una etiqueta diagnòstica que es considerava infundant o negativa. Per exemple, la denominació "retard mental" s'ha canviat per "discapacitat intel·lectual" i s'ha canviat "hipocondriasi" per "trastorn d'ansietat de la malaltia". També s'han modificat diversos noms de categories de diagnòstic, incloent-hi el "trastorn autista", que s'ha denominat "trastorn de l'espectre autista" i, com s'ha apuntat anteriorment, ara inclou el síndrome d'Asperger anteriorment separat.

• S'ha afegit un nou mètode per avaluar el risc de suïcidi.

• El DSM-5 ha eliminat el sistema de diagnòstic multiaxial, que buscava informació separada del diagnòstic principal per intentar una millor comprensió del pacient. S'inclouen dades sobre trastorns clínics i condicions de salut mental (a part del diagnòstic primari), així com altres malalties mèdiques. Ara només observen aquestes circumstàncies per separat.

El futur del DSM

Tenint en compte el paper molt important de la DSM en la psiquiatria nord-americana des de fa temps, sembla probable que es mantingui com a eina de diagnòstic preeminent per al futur previsible i que, com a mínim, durant els pròxims deu anys, les companyies d’assegurances americanes continuïn emetent reemborsaments mitjançant l’ús del DSM com a marc. Així, el futur té un bon aspecte per a la DSM, sobretot si incorpora els canvis fonamentals buscats pels crítics del DSM-5, sobretot un focus més en la biologia subjacent de la malaltia mental i sembla que estigui disposat a fer-ho. Segons va dir Jeffrey Lieberman, president del departament de psiquiatria de la Universitat de Columbia, Nova York, i el president electe de l’APA, “L’últim que volem fer és ser defensiu o apologètic sobre l’estat del nostre camp [psiquiatria]. Però, al mateix temps, tampoc no estem satisfets. No hi ha res que ens agradi millor que avançar més en la ciència."